（5. RPH有哪些技术要领？

据调查，RPH术后仍有一定的出血率（0.3％～2％），且多发生于初学者。为减少出血并发症的发生率，操作时应掌握好以下几个技术要领：

（1）套扎点要选在齿状线上1.0cm，套扎完成后胶圈下缘距齿状线0.5cm左右，不要套得太低以免扎住肛柱或肛乳头。否则，不仅容易发生术后激烈坠胀和急便感，而且术后出血率也比较高。

（2）套扎组织不要太少。一般来说，套扎组织至少应有小指末节大小。如组织太少，胶圈就扎不牢，易滑脱。套入足量组织的技巧是，当枪管对准目标并开始吸引后，应一边吸引一边来回轻柔地抽动枪管，这样可使吸入的组织越来越多（注意千万不要顶住肠壁吸，这样吸入的组织少，胶圈容易滑脱）。

（3）胶圈发射后，当打开负压开关并释放被套扎的组织时，动作要缓慢进行，必须等待负压表指针降至接近零点时，才可徐徐拔出枪管，不要操之过急。否则如动作粗暴，可能将胶圈带出体外。

（4）在胶圈扎住痔块组织后，为防止胶圈滑脱和术后出血，还可于被套扎的组织球内注射“消痔灵注射液”或“消痔灵＋2％利多卡因”1:1或2:1混合液1～2ml（注意不要注射到胶圈下方）。注射后可见组织球明显胀大、变白，胶圈紧绷，很难滑脱。其次，消痔灵还能促进组织硬化和萎陷，加速血管闭塞与机化，术后出血发生率明显减少。此外，由于利多卡因对末梢神经的麻醉作用，套扎后的坠胀感和急便感也会明显减轻。

（5）注意千万不要扎住肛柱或肛乳头。内痔发生在齿状线以上2cm范围（即肛垫部位），套扎位置太低不仅对肛垫损伤较大，而且离齿状线太近，容易将肛柱或齿状线套入其中。肛柱和齿线附近由移行上皮覆盖（不是覆盖粘膜上皮），移行上皮术后愈合慢，出血发生率高，坠胀感和急便感也十分明显。如不慎扎住齿状线或肛管皮肤（表现为剧烈坠胀或剧痛），此时应尽快将胶圈拆除，以免引起组织坏死、愈合延迟、感染、大出血等并发症。

（6）同一水平面一般不要超过3个套扎点，否则可能张力太高，组织不容易被吸入；即使组织当时被吸入，术后也容易因张力过大而引起胶圈过早滑脱。

（7）套扎后三周内最好不要随意作肛窥检查，因三周内创面愈合尚不满意，反复摩擦可能导致出血。

（8）患者经初次治疗后，一个月进行复查，如痔块回缩不全或便血未完全停止，可进行第二次套扎（也可进行第三次或更多次套扎）；两次间隔时间应在4周（一个月）以上，直至症状好转或消失为止。

（9）术后局部用药十分重要，建议每日两次使用“太宁栓（西安杨森）”或“波特利膏（法国）”，持续2～3周，可大大减少术后出血的发生率。注意，要尽量避免使用活血化瘀类中药栓剂如“马应龙痔疮栓”或“化痔栓”等；据调查，此类栓剂不仅影响创面愈合，而且可能诱发出血。如基层医院没有“太宁栓”或“波特利膏”，干脆用一些廉价的传统药膏如红霉素软膏或新霉素软膏等亦可，其抗感染和促愈合作用比较肯定。

（10）术前应嘱病人排空大便，或用开塞露诱便（但不用灌肠）。

（11）术后保持大便通畅（可酌情口服软便药如麻宁软胶囊等），禁食辛辣、酒类等食物，多饮水，多吃含纤维素高的食物如蔬菜、水果等；可同时配合使用坐浴、外用药膏或肛门药栓；口服抗生素3～5天。极少数病人如术后有急便感或坠胀感，可酌情对症处理。

（12）如在RPH的同时做了外痔切除并用可吸收线做了一期缝合，则一般不宜坐浴，否则容易使缝线断裂而使伤口哆开。

（11）术后个别病人如发生出血，应嘱病人尽快回医院处理。小量出血一般问题不大（可能是原痔疮出血）；如出血量较多，则必须当机立断在肛窥下用可吸收缝线作“8”字缝合止血，不要采用油纱布填塞或其他保守措施，以免延误病情。

6. 痔上粘膜环切术(PPH)是怎样的一个手术？如何评价？

PPH是英文Procedure for Prolapse and Hemorrhoids的缩写，其中Procedure是“手术、操作”的意思；Prolapse是“脱垂、下垂”的意思；而Hemorrhoids则是“痔疮、痔病”的意思。整个词组直译即“用于脱垂性痔疮的手术”。由此可见，PPH从字面上已规定了其适用的范围，即仅限于那些“脱垂性痔疮”（即“重度痔疮”）的治疗，而并不建议用于轻、中度痔疮。

在中国，目前通常将PPH翻译成“吻合器痔上粘膜环切钉合术”或“痔上粘膜环切术”，如此翻译未能真正反映PPH的真实含义和适用范围。一个本来只适用于严重脱垂性痔疮的手术，在我国却被广泛应用于一般轻、中度痔疮的治疗，其合理性存在严重疑问！

PPH大概是2002年从意大利传入中国的，其手术方法是采用一种特制的切割吻合器将直肠下端粘膜切掉一整圈。PPH的理论基础是“肛垫下移”理论。由于该理论不能解释痔疮发病的全部，因此并不完善；由此而设计的PPH自然也存在局限性。

直肠下端和肛门部位存在很多“神经感受器”，它们履行着各自复杂的功能（比如“排便反射”功能等），一旦切除可能造成各种功能损害，引起一系列并发症。国内外大量调查和研究表明，PPH的并发症很多，如大出血(甚至休克)、感染、便次增多、里急后重、“气-粪”不分，内裤污粪，大便失禁、肛门狭窄、肛周持续性疼痛等。而且，PPH吻合器的钛钉（国产器械多数为钢钉）作为异物将永久性存留于直肠壁内，在直肠粪块及其细菌的长期作用下，其炎性反应将可能长期存在，远期并发症难于预测。PPH术后直肠壁纤维化和硬化也是十分棘手的问题，痔疮一旦复发，后续治疗将十分困难。

此外，PPH术后异物（钛钉或钢钉）残留也容易带来各种临床问题，现已引起国内外临床专家的高度重视。据研究，PPH术后钛钉（国内不少厂家用的是钢钉）根本不会脱落，而是永远残留在直肠内，其引起的异物性炎症反应可能长期存在，这是导致术后感染、慢性肛门疼痛、大便不规则、急便感、直肠瘢痕化或硬化等并发症的重要原因。

因此，自2004年开始，PPH在美国、欧洲和日本等发达国家已极少采用。

综上所述，PPH与RPH实际上是两个不同的治疗理念。作为医者，无论治疗什么疾病，都应认真思考一下，是否符合以下五个最基本的原则：

1. 有效性原则：治疗是不是真正有效？

2. 简单化原则：治疗方法是否足够简单（当然是在不影响疗效的基础上）？能有简单方法解决问题的，就绝不用复杂的方法。

3. 低代价原则：病人付出的代价是否足够低？包括：组织损伤？功能保护？并发症多不多？严不严重？等等。

4. 前瞻性原则：治疗对未来的影响？对后续治疗的影响？

5. 经济学原则：性价比如何？疗效与价格成比例吗？

7. 如何理解“低代价原则”？

在上述五大原则中，“低代价原则”是我们最容易忽略的重要原则。很多人总是强调他们采用的治疗方法如何如何好，但却不管术后会带来什么危害。其实，这些人往往很少甚至根本没有做过任何随访研究和跟踪调查。比如PPH，虽然治疗重度环形痔效果不错，但美国和欧洲为什么不用（或极少用）？就是因为其代价太大（并发症太多、太严重），让人难于接受；复发率也高，据国外研究高达20％～30％。而我们国内目前是一个什么状况呢？据调查，有些市级医院，一年的PPH用量就高达1000例，少的也有200～300例；而美国从2000年至今十多年，全国PPH用量不足1000例，如此鲜明的对比，实在令人费解，更值得我们警醒和思考！

还有，传统的“外剥内扎术”也必须提一提，有些人做得过头，切除过多，术后带来很多无法弥补的并发症。一般而言，切除三个部位都必须极其慎重，而有些人却切除4、5个部位，虽然痔疮好了，但肛门也损伤得差不多了，谈何功能维护？外剥内扎术虽然经典，但必须正确把握，要注意保护肛管皮肤和齿线区域，过分损伤该区域是导致术后肛门狭窄和排便异常的重要原因。要时刻提醒自己，治好痔疮虽重要，但保护好肛门功能更重要！

“四环素”为什么被淘汰？难道它不能治病？难道它效果不好？不是的，而是因为它副作用太大，太多，害人不浅！

“链霉素”和“庆大霉素”为什么越用越少？尤其在小孩基本不用？就是因为它造成了太多的家庭悲剧——永久性耳聋、永久性肾损害……

8. RPH治疗后究竟痛不痛？

直肠和肛管以齿状线为界。齿状线以上为直肠，由植物神经支配，没有痛觉；齿状线以下为肛管，由躯体神经支配，痛觉敏锐（如图1）。RPH由于将套扎点定在齿状线上1.0cm处，不会扎住肛柱和齿状线，所以术后一般不会引起疼痛，仅少数病人有坠胀感或急便感（越靠近齿状线越明显），程度因人而异，绝大多数症状轻微，数小时后可逐渐消失。但如果在RPH后于被套扎的组织球内注入“消痔灵＋利多卡因混合液”（注射方法见后），坠胀感或急便感将基本消失。

但有一点必须说明的是，套扎点千万不能太低，如套住齿状线或肛管皮肤，可引起剧烈疼痛，甚至坏死、感染、出血等。

9. RPH会不会引起出血？原因有哪些？

据调查，早年传统胶圈套扎术的出血发生率较高，约0.8％～15％（参考文献：① Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993；②Armstrong DN. Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.）。而目前，由于RPH在套扎方法上做了较大改进，且胶圈质量明显提高，故RPH的出血发生率降至0.3％～2％。如果将“套扎”与“注射”联合实施，出血发生率基本上可以杜绝。

RPH出血发生率较低的原因在于，其将套扎点定在齿状线上1.0cm或更高的位置，这里的组织为粘膜所覆盖。众所周知，粘膜的生长、愈合速度是非常快的（据研究，胃肠粘膜在活检损伤后，48小时左右即可完全愈合），胶圈套扎后粘膜一边缺血坏死，一边同步生长和愈合；在顶部粘膜坏死脱落的同时，基底部粘膜也几乎同步愈合，所以RPH后一般不会出血。

但为什么临床医生仍时常反映有出血情况发生呢？这主要与以下几方面的因素有关：

（1）紧贴齿状线套扎：由于离齿状线太近，很容易将肛柱甚至齿状线一并套入其中，此处覆盖的不是粘膜，而是移行上皮，其愈合速度慢，感染率也高，这是术后出血最主要的原因。

（2）胶圈质量不过关：胶圈质量低劣，弹性回缩力差，套扎不紧，脱落后溃疡面大，根部血管闭合与机化不全，因而容易出血（被套扎组织的根部血管是否快速闭合与机化主要取决于胶圈的弹性回缩力）。目前市面上有不少套扎器是模仿我们的产品制造的，其胶圈由国内一般私营小厂提供，质量低劣，弹性回缩力差，容易老化和断裂，术后出血率高。

（3）术后肛门局部用药不当：术后适当的肛门内局部用药有利于防止感染，促进创面愈合。用药不当容易导致术后出血。肛门内常用药物有太宁栓（西安杨森）、波特利膏（法国）、红霉素软膏、新霉素软膏等，建议持续使用至少两周；避免使用活血化瘀类中药栓剂如“马应龙痔疮栓”或“化痔栓”等。

（4）患者本身原因：如组织愈合能力不良（糖尿病、年老体弱）、凝血功能差、便秘、腹泻、饮酒、进食辛辣、局部感染等。

10. RPH术后出血怎么办？

RPH术后一旦发生出血，首先要辨别是原痔疮出血的继续，还是胶圈脱落导致的出血。前者一般出血量小，多发生在术后1～3天内；后者出血量较大，多发生在术后3～8天内。如判断为后者，建议不要观察或保守，应立即在直视下用可吸收线作“8“字缝合止血即可。

11. RPH为什么把套扎点定在齿状线上1.0cm处，而不紧贴齿状线套扎？

前已述及，痔疮（内痔）实际上是肛垫组织发生了病变（肛垫下移和静脉曲张）（如图1），紧贴齿状线套扎对肛垫损伤较大，当套扎次数多了势必破坏肛垫组织的正常结构，并由此损害肛门的正常闭合与排便功能。此外，在齿线附近，还有很多特化的组织结构，如肛柱、肛瓣、肛乳头、肛腺，以及各种神经感受器等，其在排便感觉、反射、分辨、闭合等方面发挥重要作用。因此，把套扎中心点定在齿状线上1.0cm处（相当于痔核上半部分）即为避免对肛垫组织和齿线附近的特化结构造成直接破坏，保护肛门的正常闭合与排便功能。

其次，紧贴齿状线套扎，极易将肛柱甚至齿状线套入其中，术后坠胀感和急便感明显，有时甚至引起剧痛。

最后，紧贴齿状线套扎，如将肛柱或齿状线一并套入其中，因该处覆盖的不是粘膜，而是移行上皮，其愈合速度慢，感染率高，加之痔核组织本身极其脆弱，血管丰富而曲张，术后出血发生率高。

12. RPH的治疗原理如何？

RPH的治疗原理主要有以下三个方面：

（1）痔块基底套扎使内痔块缺血、坏死、萎陷、脱落；

（2）内痔部分的套扎可同时阻断（或部分阻断）痔静脉倒流，从而减少血流瘀滞；

（3）痔上粘膜套扎致使粘膜皱缩，肛垫上提，痔块回缩（据我们研究，被套扎的粘膜组织大约相当于小指末节大小，展开后形态呈圆盘状，直径2.5～3.0cm）；

（4）被套扎的痔上粘膜发生无菌性炎症反应，致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置，阻止肛垫再次下垂和痔疮复发。

总之，RPH的基本治疗原理可归纳为两点：一是“上提肛垫”（即套扎后粘膜皱缩，肛垫上提固定，痔块回缩）；二是“萎陷与断流”（即内痔萎陷，同时阻断痔静脉倒流，减少血流瘀滞）。而PPH的治疗原理只有“上提肛垫”。

13. 套扎完成后，胶圈有时为什么即刻滑脱？

套扎完成后，胶圈即刻滑脱的原因主要有以下几方面：

（1）操作不当：因误操作使吸入的组织量太少，致使胶圈扎不紧而滑脱；或套扎时反复抽动或转动肛窥器，因摩擦作用而导致胶圈松脱。

（2）吸入组织太少：组织太少则胶圈扎不紧，容易滑脱；

（3）套扎位置太低：位置越低，张力越大，组织越不容易吸入，致使胶圈扎不紧而松脱。

（4）相邻套扎点太近：相邻套扎点太近势必导致粘膜张力增大，

（5）粘膜组织纤维化或硬化：如PPH（痔上粘膜环切术）术后或注射治疗后，直肠壁必然纤维化或硬化，致使组织无法吸入或吸入很少，胶圈极易滑脱。

（6）胶圈质量差：胶圈弹力与收缩力差，或放置时间太长致胶圈老化，套扎后均容易滑脱。

因此，建议采用“套扎”与“注射”联合的方法，即在套扎完成后，于被套扎的组织球内注射“消痔灵”或“消痔灵＋2％利多卡因”1:1混合液1～2ml，这样胶圈会扎得更紧，滑脱的可能性很小。

14. RPH术后胶圈何时脱落？出血危险期多长？会不会引起肛门水肿？

RPH后，胶圈脱落时间一般为6～8天，少数3～5天（胶圈回缩力越强，脱落时间越早），这个时间为出血的高峰期，应加以注意和防范。但也有2周以后发生出血的个案报道，这种情况可能是套扎点发生了慢性溃疡和感染的缘故，也可能是由于饮食不节（如喝酒、进食辛辣食物等）或大便干结摩擦所致。不过，只要RPH技术要领把握得当，加上胶圈质量过关，出血是完全可以避免的。

那么，套扎后会不会引起肛门水肿呢？不会的！由于RPH将套扎点定在齿状线上1.5cm处或更高，对肛管和肛门的静脉回流与淋巴回流没有任何影响，故不会引起肛门水肿。目前临床上也没有遇到过任何套扎后引起肛门水肿的报道。不过，需要提醒的是，千万不要扎住齿状线和肛管皮肤，否则水肿甚至坏死是完全可能的，这一点必须引起高度重视。

15. RPH负压值达到多少比较合适？是不是负压越大吸入的组织越多？

RPH的负压吸引值和吸入组织量的多少是经过我们多年的研究才逐渐定型的。从理论上讲，负压吸引值越大，吸入的组织量越多，但这是在忽略“枪管口径”下的情形。如果将枪管口径因素考虑进来，情况就一样了。据研究，我们将枪管口径（内径）定为9.5mm，将负压吸引值定为-0.08～-0.1MPa（这是临床上常用电动负压吸引器的最大负压值），此时吸入的组织量是基本上固定的，即小指末节大小（展开后的直径2.5～3.0cm）。经临床观察，这个组织量是比较合适的，既能达到较好的治疗效果，又不至于引起患者过强的不适感（吸入的组织量越多，坠胀感越明显；吸入组织太多时甚至还会诱发阵发性腹痛）。

16. 内痔、混合痔、环形痔是否都适宜采用RPH？套扎后外痔如何处理？

内痔、混合痔和环形脱垂性痔都可以采用RPH进行治疗。只有不合并内痔的单纯性外痔、嵌顿性痔和绞窄性痔不适宜采用RPH。混合痔患者如外痔较轻，在施行RPH后，由于肛垫上提，外痔大多可自动回纳肛内，无需额外处理。只有当外痔为静脉曲张性外痔且特别巨大，或形成炎性外痔，或发生血栓性外痔时，才需另行处理（一般采用手术切除）。环形脱垂性痔照样可行RPH，只是一次治疗可能不一定完全回纳，常需多次治疗。每次治疗套2～3个点，严重者套3～6个点，两次治疗间隔时间一个月左右。经2～3次治疗后，多数环形脱垂性痔同样可以明显好转或痊愈。

对于Ⅳ度环形脱垂性痔，RPH一般需在局麻下扩肛后进行，且常与外痔切除联合实施。具体做法是先将体积较大、脱垂较明显的静脉曲张性外痔切除。切除时注意尽量保护皮肤，切口不要太大、太宽，不要越过齿状线；外痔切除后皮肤切口可用可吸收线作间断缝合（经验表明，“缝合”比“不缝合”伤口疼痛更轻，愈合更快）。然后，于截石位3点、7～8点和11～12点（即膝胸位1～2点、5～6点和9点）作三个痔块基底部套扎或串联式套扎（套扎部位和套扎方法可依痔块具体情况而定）。手术完成后脱垂的痔疮可基本回纳至肛内。

总而言之，凡是PPH可以做的， RPH同样可以做。

17. RPH后痔疮能得到根治吗？

这里首先要澄清的一个观念是，痔疮治疗的原则不是“根治”，而是“消除症状”。一定要杜绝“见痔就切”和“根除痔疮”的认识误区，“痔疮能根治吗？”这样的问题本身就说明对痔疮的治疗原则模糊不清。

痔疮主要有两大症状：即“便血”和“脱垂”，这也是绝大多数患者就诊的根本原因。任何治疗方法，只要能控制“便血”和“脱垂” ，就基本上达到了治疗目的，而不一定非要将“痔疮”根除干净。要知道，根除痔疮的代价必然是“损害功能”。记住，千万不要一味追求肛门的“外观漂亮”而导致功能严重受损，只有“消除症状”和“保护功能”才是痔疮治疗的根本。

18. 如何评价痔疮注射疗法？RPH与之相比有何优缺点？

痔疮注射疗法简便易行，也是治疗痔疮的传统方法之一。但注射疗法有一个明显的缺点，即注射后疼痛或胀感明显（持续1～2周或更久），且几乎无一例外地导致直肠粘膜硬化和瘢痕化（PPH也是如此），为后续治疗带来很大的麻烦。此外，注射后直肠粘膜易形成溃疡，感染的发生率也比较高，对排便有一定影响。国外甚至有直肠穿孔、肛周严重感染和败血症的报道。但出血发生率较低。目前注射疗法在国外已基本淘汰。

与注射疗法相比，RPH不仅操作简便，疗效好，套扎后不遗留任何瘢痕，为后续治疗带来很大的便利，而且极少发生并发症。RPH唯一令人关注的并发症就是偶发性术后出血，一般都发生在无经验或经验不多的医生身上。只要操作得当，经验丰富，RPH的出血并发症一般是可以避免的。

19. RPH除用于痔疮治疗外，还有无其他用途？

RPH除主要用于痔疮治疗以外，还可用于直肠粘膜脱垂、直肠局灶性良性病变（如直肠息肉、直肠血管瘤或血管畸形等）的治疗。近年来，有些地区的专家将RPH用于“直肠前突”的治疗，据称取得了一定疗效。

20. 痔疮患者应如何配合治疗？饮食起居方面要注意什么？

痔疮虽然不是什么大病，但常常使人坐立不安，如果处理不当，还会带来一些意想不到的严重后果。因此，除了相信科学，正规治疗以外，患者本人还要积极配合医生，进行一些必要的辅助治疗，才能取得更加理想的效果。

第一，不适当的饮食常常导致痔疮发作或加重，因此在饮食方面一定要注意。要尽量避免进食刺激性的食物（如辛辣食品），少喝酒（尤其是烈性酒），多饮水，多吃含纤维素高的食物（如蔬菜、水果）等。

第二，便秘是痔疮起病和发作的重要原因，因此养成良好的排便规律和习惯，注意保持大便通畅十分重要。如大便过于干结，一定要多吃含纤维素高的食物，多饮水，适当运动，也可常泡蜜糖水喝，或每天吃一些香蕉，这些都有助于软化大便。但如果还不能解决问题，就必须在医生指导下适当口服一些软化大便的药物或缓泻剂，但不要过量服用而引起腹泻，因为腹泻也会加重痔疮。当然，有些便秘是病理性的（如直肠前倾症、结肠冗长症等），一定要请医生仔细诊断，弄清原因，针对性地进行治疗。

第三，适当用温热水坐盆和肛门舒缩运动是痔疮治疗的有效辅助手段。所谓坐盆，就是用煮沸后的温热水（尽量热，但以不烫为止）盛放于盆内，加入适当药液，然后裸露肛门坐于其中，维持10～15分钟，每天2～3次。温热药液有助于改善局部血液循环，促进炎症水肿的消退。所谓肛门舒缩运动，就是利用肛门和会阴周围的肌肉，有意识地进行收缩、放松、收缩、放松……这样对改善肛门直肠的血液回流，减轻血流瘀滞很有好处。以上两种辅助手段可联合采用，如一边坐盆，一边做肛门舒缩运动。也可在坐位或立位静止时单独做肛门舒缩运动。

第四，注意肛门和会阴部的卫生，勤洗澡，避免不洁性行为（尤其是肛交等），加强体育锻炼，避免久坐或久立，局部应用一些有效的肛门栓剂等，都有助于痔疮的治疗和恢复。